Versterken en verbreden van het gezonde functioneren
Zodra het ergste deel van een depressie is getemperd (en de stress gereguleerd), is het belangrijk om je te richten op iets wat wél wil lukken, en goed is voor je welbevinden. Constructionele gedragstherapie, zoals eerst beschreven door Beata Bakker, is een wetenschappelijk onderbouwde benadering waarbij de focus ligt op voor de cliënt betekenisvol en succesvol gedrag, en daardoor iemands klachtenvrije functioneren wordt versterkt en vergroot. Het borduurt voort op de actiegerichte ‘behavior modification’ benadering, waarin operante conditioneringsprincipes centraal staan (Bruins 2010, 5).
Een vergelijkende effectstudie van Dimidjian stelde in 2006 vast dat gedragsactivatie de voornaamste en meest werkzame component is van Cognitieve Gedragstherapie bij depressie. De cliënt wordt in contact gebracht met positief bekrachtigende ervaringen, rekening houdend met de “specifieke functioneringskenmerken van het individu en de kansen en belemmeringen in diens context” (Bruins & Andreoli).
De populaire Acceptance & Commitment therapie (ACT), kan tevens als een gedragsactiverende behandeling worden aangemerkt (desondankt het verschil in terminologiën), aangezien de cliënt zich gaat richten op zaken die hij op directe wijze kan beïnvloeden, in plaats van geforceerd controle te proberen krijgen op emoties of gedachten. Ook de actiegerichte Morita therapie, deelt gelijkaardige inzichten met constructieve gedragstherapie (van isolatie en rust, tot nuttige activiteiten, herintegratie en socialisatie).
In plaats van te focussen op symptomen of terreinen waarin de cliënt zich niet kan handhaven, richt men zich in deze benaderingen op het klachtenvrije functioneren.
In de constructionele gedragstherapie gaat de cliënt zijn doen en laten, zijn aandacht en bewuste denken richten op passende kansen en mogelijkheden die specifiek aansluiten bij wat de persoon in kwestie nodig heeft om zijn welbevinden te verbeteren.
Na het loslaten en accepteren van invaliderende gedachten en emoties (zie deel 1), lukt dit gedragsgerichte deel doorgaans veel beter dankzij de hervonden rust en positievere kijk. Als je namelijk zwaar depressief bent en de moed ontbreekt, is de motivatie om je op deze aanknopingspunten te richten doorgaans veel kleiner. Volgens Vlamings kan iemand op verschillende wijzen worden gemotiveerd, namelijk: verplichten (indien niet, volgen sancties of negatieve gevolgen), het voor de ander aantrekkelijk maken (bonussen, het hem makkelijker maken etc.), overtuigen (wijzen op het nut of belang met de kracht van argumenten), of het “zó voor de ander arrangeren dat die persoon zelf baat heeft bij meedoen in datgene wat hij geacht wordt te doen” (6). Bruins merkt op dat de cliënt ook actief kan worden geholpen om de draad weer op te pikken, indien hij dusdanig is geïnvalideerd dat hij op eigen kracht niet meer de nodige stappen kan zetten. Hij wordt dan in een kansrijke omgeving gebracht met passende dagbestedingen (i.e. functioneringsgerichte rehabilitatie). (Bruins 2010, 28).
De constructionele benadering is dus een functioneringsgerichte benadering.
Enerzijds heb je per diagnose een breed spectrum aan functioneringsmodellen die daarbij kunnen voor komen, en anderzijds heb je per functioneringsmodel een breed spectrum aan mogelijke diagnoses.
Het gaat hier dus niet zozeer om de diagnose (al is de diagnose nuttig omdat de effectiviteit van medicijnen vooral onderzocht is bij diagnoses), want mensen zijn meer dan een diagnose. Aangezien zij zowel een eventuele diagnose als een heel specifiek functioneringsmodel hebben, kan het nuttig zijn om naar beiden te kijken.
Het functioneringsmodel gaat er voornamelijk om: wat voor interacties heeft iemand nodig om zijn batterijen op te laden, onder wat voor omstandigheden kan iemand redelijk klachtenvrij functioneren, of onder welke gaat hij juist klachten ontwikkelen?
Helaas kijken veel zorgverleners hier onvoldoende naar. Psychiatrische verpleegkundigen in Nederland gaan echter ook op een bepaalde manier naar het bredere functioneren kijken, zonder dat ze daar een duidelijk theoretisch model bij hebben aansluiten bij het specifieke functioneren van elke persoon, wat we bij de constructionele gedragsanalyse wel hebben.
3 Vormen van operant gedrag:
Operant gedrag is per definitie elk gedrag waarmee iemand zich kan handhaven, en wordt in stand gehouden met het verschijnen of verdwijnen van stimuli (Bruins 2010, 9). Niet wát wordt gedaan, maar waartóe iets wordt gedaan bepaalt de gedragsfunctie (Bruins 3).
Er zijn 3 vormen van doen en laten die tot toestandsverbetering leiden, namelijk toenadering zoeken tot positieve stimuli (dit zijn bestaansbevorderende omgevingsinvloeden die vreugde geven en het leven verrijken, doch tamelijk vluchtig van aard kunnen zijn) en ontsnappen/vermijden van negatieve stimuli (bestaansbedreigende invloeden).
Tabel 3. Vormen van operant gedrag (Bruins 2010, 10)
Ontsnappingsgedrag bevrijdt ons van iets vervelends of schadelijks, waardoor de confrontatie met een aversieve stimulus wordt beïndigd, met opluchting als gevolg. Het cruciale actieve vermijden beschermt tegen potentiële schade en geeft een veilig en gerust gevoel, bijvoorbeeld: het actief vermijden van een negatief oordeel door dingen te doen die een soort tegenbewijs zijn voor dat negatieve oordeel. In tegenstelling tot de negatieve connotatie van passieve vermijding, gaat actieve vermijding eerder om ‘iets doen, niet iets laten’.
“Misschien is het verbazingwekkend dat in een functioneringsgerichte visie aan vermijdingsgedrag een adaptieve functie wordt toegekend. Voor de meeste gedragstherapeuten is vermijdingsgedrag immers geassocieerd met psychopathologie. Toch is vermijdingsgedrag de belangrijkste wijze waarop alle organismen in een goede toestand blijven. Biologisch gezien is dat ook goed te begrijpen. Het voorkomen van confrontatie met schadelijke stimuli is voor lijfsbehoud verre te prefereren boven ontsnapping aan die stimuli. Er is minder risico op blijvende beschadiging. Voorkomen is beter dan genezen, zoals brandpreventie te prefereren is boven een brand moeten blussen. Het voorkomen van aversieve stimuli is existentieel gezien zélfs belangrijker dan toenadering van attractieve stimuli. Als het organisme immers eenmaal beschadigd is, kan het ook niet meer profiteren van zijn omgeving. Veiligheid vormt daarom dé basis van het bestaan.” (Bruins 4)
Het grootste deel van actieve vermijding is sociaal gemotiveerd, en indien het goed ontwikkeld is, is het vaak iemands sterkste kant (Bruins 18-19). Je kan uit je spoor geraken en klachten ontwikkelen wanneer actief vermijdingsgedrag in een situatie niet meer onbelemmerd of effectief kan worden uitgevoerd. Zulke gedragsbeperkingen kunnen gaan om het wegvallen van kansen om het bij de persoon passende actieve vermijding uit te voeren (b.v. je job als verpleegster verliezen, als je het net moet hebben van het zorgen voor zwakkeren), of iets of iemand zit in de weg (b.v. lichamelijke of financiële hindernissen), of ten slotte kan het gestelde gedrag ineffectief zijn waardoor er geen echte kans op succes is (b.v. omdat de actie te moeilijk of de tijd te kort is). (Bruins 2010, 21-22)
Psychische ontregeling en het vastzitten in een vicieuze cirkel heeft volgens Bruins te maken met minimaal twee factoren: een verslechterde persoonlijke toestand (door lastige lichamelijke sensaties gaat de blik naar binnen en weg van de omgeving, waardoor aanknopingspunten voor vertrouwd functioneren niet goed meer worden opgemerkt), en het ontwikkelen van passieve, klachtgerelateerde vermijding.
Deze theorie geeft volgens Bruins inzicht in de werking en beperking van de gebruikelijke gedragstherapeutische technieken, die vooral aangrijpen op respondente conditioneringsprocessen , waarbij de gedragsbeperkende invloed en negatieve lading van klachtverwekkende stimuli vermindert of zelfs ongedaan gemaakt wordt.
“Denk aan technieken als exposure, systematische desensitisatie, EMDR, contraconditionering en relaxatie. Ook ‘derde generatie’ technieken als acceptance en mindfullness kunnen vanuit een conditioneringstheoretisch perspectief als respondent worden beschouwd. (…) Wat al deze technieken ondanks aanzienlijke verschillen gemeen lijken te hebben, is dat zij de cliënt dus weer functioneringsruimte geven. De vicieuze cirkel van ontregeling, klachten en verdere gedragsbeperking wordt doorbroken.” (Bruins 2010, 25-26)
Tenslotte merkt Bruins op dat deze benadering eerder ‘principal based’ dan ‘manual based’ is, en dat iedere therapie functioneringsversterkende effecten heeft wanneer het voldoet aan een viertal essentiële voorwaarden:
- Een focus op het klachtenvrije functioneren: wanneer en hoe zit de cliënt in zijn kracht?
- Een contextuele insteek: waar zit de cliënt in zijn element? Daarvoor is het noodzakelijk steeds vanuit de cliënt te kijken naar diens situatie.
- Nadruk op adaptieve actieve vermijding: wanneer, waar en hoe voelt de cliënt zich als persoon veilig en gerust, de moeite waard, van betekenis?
- De cliënt als inhoudelijk expert: alleen de cliënt ervaart welk gedrag in welke situatie welk resultaat oplevert. Eventuele adviezen van de therapeut moeten dus gericht zijn op algemene activering en zelfsturing, maar zonder gedragsinhoudelijke inkleuring. De therapeut moet de cliënt vooral helpen een scherp onderscheid te maken tussen een goed/tevreden gevoel over zichzelf (actieve vermijding) en amusement en leuke dingen doen (toenadering). Het is vervolgens aan de cliënt zijn bestaan zelf vorm te geven. Dat is niet alleen zijn taak, maar ook zijn zaak!